Lobotomi - mirakelmetoden

Idag är det svårt att föreställa sig hur vården av psykiskt sjuka såg ut för några generationer sedan.

Patienter förvarades på stora, överbelagda sinnessjukhus. Den enda behandlingen var ofta farliga och tortyrliknande chockterapier, helt utan vetenskaplig grund.

In i den här världen klev amerikanen Walter Freeman.

Han var en läkare som trodde att han hittat en väg ut ur den bedrövelse som de sinnessjuka levde i. Med en enkel hjärnoperation ville han lindra patienternas lidande. Freemans metod spred sig snabbt, och även i Sverige lobotomerades tusentals patienter innan operationerna stoppades.

(Från Allt om Vetenskap 5 - 2008 - Gjordes även som radioprogram för Vetandets Värld i P1 med Kenneth Ögren och Christian Rück)

Walter Freeman tog sin läkarexamen i Philadelphia, och kom till Saint Elizabeth’s sjukhus i Washington DC som chef för anläggningens laboratorier i början av 30-talet.

Han har själv berättat hur betryckt han blev av att se de intagna patienterna, människor vars liv tycktes ha upphört. En del var helt passiva, och stirrade tomt framför sig. Andra smetade sin egen avföring på golv och väggar. Tuberkulosen härjade i de instängda och överbefolkade korridorerna.

Det var en deprimerande, illaluktande miljö, utan hopp. I laboratoriet stod han långa dagar och nätter och gjorde patologiska undersökningar av hjärnor från avlidna patienter.

Freeman letade efter det som gjorde patienterna sjuka. Han skar upp hjärna efter hjärna, men utan resultat. Ingenting syntes i de geléartade vindlingarna som kunde förklara de sinnessjukas oförmåga att leva normala liv.

1935 utförde den portugisiske läkaren Antonio Egas Moniz en ny operation som han kallade leukotomi. Han gjorde ett kirurgiskt ingrepp i pannloberna på psykiskt sjuka patienter, och rapporterade att de blev lugnare och befriade från ångest.

Den portugisiske läkaren kan ha blivit inspirerad av de experiment med schimpanser som just hade beskrivits av britterna Spence och Fulton. De hade upptäckt att en enkel operation på apans hjärna gjorde att den blev lugnare och dämpade sitt känsloutspel.

Teorin bakom ingreppet byggde på att hjärnans frontallober styr beteendet, medan känslorna kommer från den del av hjärnan som kallas thalamus. Om man lyckades kapa förbindelsen mellan de två områdena så skulle patienten befrias från de kaotiska eller oroande känslorna som regerade hennes liv, tänkte man.

Freeman ville prova den nya tekniken, och 1936 började han operera. Eftersom Freeman själv inte hade den rätta utbildningen för att utföra en hjärnoperation skaffade han sig en ung assistent med kirurgkompetens.

Den första patienten var en 63-årig kvinna från Kansas, Alice Hammatt. Hon led av sömnlöshet, oro och ångest, och stod på tröskeln till att bli intagen på mentalsjukhus.

Alice Hammatt sövdes, och kirurgen borrade två hål genom hennes skallben vid tinningarna. I vart och ett av hålen förde han in en halv centimeter bred spatel.

Freeman satt på en stol vid sidan och instruerade exakt hur kirurgen skulle föra instrumentet för att skära av de rätta nervbanorna.

Alice Hammatt vaknade fyra timmar efter operationen, enligt Freemans noteringar med ett fridfullt uttryck och till synes utan ångest. Han hade lyckats.

Äntligen såg det ut som om man hade hittat svaret på sinnessjukdomarnas gåta. Patienter som stirrat in i väggen i åratal, aggressiva människor som hållits isolerade, personer med svåra tvångstankar och förföljelseidéer kunde återvända till ett normalt liv, eller åtminstone sitta på lugnare avdelningar. Utan tvångströja och utan att hota eller skrämma personal och medpatienter.

Under de närmaste åren skulle Freeman och hans kirurgkollega, James Watts, utföra hundratals prefrontala lobotomier, som ingreppet kom att kallas. 1942 rapporterade de resultaten av de första 136 ingreppen i en vetenskaplig artikel.

Det hade gått mycket bra ansåg Freeman och Watts, men de medgav villigt att operationerna medförde en hel del komplikationer. Krampanfall, apati, sänkt uppmärksamhetsnivå och asocialt beteende var några oönskade sidoeffekter som kunde drabba patienterna.

Och elva av de 136 lobotomerade patienterna avled efter operationen.

Men trots problemen slog lobotomi igenom stort som en modern behandlingsform i hela USA. En orsak var bristen på alternativa former av terapi, men det var också en följd av Freemans egen talang för att marknadsföra sig själv och sin metod.

Den nya behandlingsformen kom snart till Sverige. Den svenske psykiatrikern Snorre Wohlfahrt gjorde en längre resa till USA under 1939. Där träffade han bland andra Walter Freeman just när han var på väg att få sitt stora genombrott som den psykiatriska kirurgins fanbärare. Wohlfahrt var psykiatriker på Beckomberga sjukhus i Stockholm, Sveriges största anstalt för sinnessjuka. Även andra svenska läkare hade vid den här tiden kontakter med kolleger i USA, och påverkades av de nya rönen.

De första lobotomierna i Sverige gjordes i augusti 1944, och utfördes av dr Gösta Norlén på Serafimerlasarettet i Stockholm. Av 48 opererade patienter ansågs 20 stycken ha förbättrats radikalt, medan 17 betecknades som oförbättrade. Två av dem avled. I oktober samma år började även Beckomberga att testa metoden.

Efter ett antal mer eller mindre noggrant dokumenterade operationer under åren 1944–46 så infördes snart lobotomi som en etablerad behandlingsform för de allra svårast sjuka patienterna på de svenska anstalterna.

I USA blev metoden samtidigt allt populärare, inte minst i takt med att många soldater med krigstrauman och depressioner återvände hem från Europas slagfält.

Antalet lobotomerade kunde där snart räknas i tusental. Freeman förenklade och effektiviserade sitt arbetssätt mot slutet av 40-talet.

Med inspiration från en italiensk läkare bestämde han sig för att förenkla proceduren genom att ta vägen genom ögonhålan.

Runt ögat, i den så kallade transorbitala kaviteten, är skallbenet tunnare och ligger nära hjärnans pannlober. Därför tog Freeman ett långt spetsigt föremål, till att börja med en ishacka från det egna köket, som kirurgiskt redskap. Patienten sövdes snabbt med en rejäl elchock.

Efter några kraftiga konvulsioner blev patienten tillfälligt medvetslös och lobotomeraren gick till verket. Freeman började med att vika upp patientens bägge ögonlock och förde in de långa spetsarna ovanför ögongloberna mot det tunna ben som skiljer ögonhålan från hjärnan.

Med hjälp av ett par bestämda slag med en gummiklubba trängde nålarna igenom benet, nästan en decimeter in i pannloben.

Väl där vickade han spetsarna fram och tillbaka, som ett par vindrutetorkare. Därefter höll han en kompress mot ögat medan han drog ut instrumentet och torkade av det.

Hela ingreppet gick på ett par minuter, och patienten återhämtade sig snabbt, med ett par ordentliga blå ringar runt ögonen som enda synlig följd - om operationen gick bra.

Nu kunde Freeman utföra lobotomier utan kirurg och utan narkosläkare. Han behövde ingen operationssal, och processen var så enkel att han kunde visa läkarna på mentalsjukhusen runt om i landet hur de skulle göra på egen hand. Watts vägrade att vara med på den nya metoden, men Freeman klarade sig själv. Han opererade på sitt eget kontor och ibland opererade han med vänster hand som omväxling. Det påstås att han gjorde 25 lobotomier på en och samma dag, och en av hans assistenter lär ha klarat av 75 stycken.

I Sverige gjordes lobotomierna fortfarande med mer traditionella metoder.

Från starten kring 1944 och fram till 1966 finns 4050 lobotomier registrerade från de svenska sjukhusen. Toppåret blev 1949. Sedan minskade antalet år för år. Flitigast med instrumenten var läkarna på sjukhusen i Norrland, Umedalen i Umeå och Sidsjön i Sundsvall. På tredje plats i statistiken kommer Beckomberga i Stockholm.

Inställningen i Sverige var klart försiktigare än i USA. Enligt Umeåforskaren Kenneth Ögren, som studerat utvecklingen i Sverige syns det i dokumenten från den tiden en tendens till att man gärna bara såg till förbättringarna och blundade för operationens baksidor.

Hur friska blev patienterna, egentligen? Och vad hände med dem som inte räknades till de förbättrade?

Dokumentationen är sparsam, men i rapporterna kan man läsa om övervikt, minnesförlust, slöhet, bristande koncentrationsförmåga, vredesutbrott och en benägenhet att använda grovt språk vid olämpliga tillfällen.

Sådana biverkningar ansågs ofta som ett mindre problem om ingreppen trots allt ledde till att kroniskt sjuka kunde skickas hem från överbelagda sjukhus. Många blev så förändrade att de kunde åka hem. En del började till och med arbeta.

På universitetskliniker som Karolinska i Stockholm arbetade också Sveriges ledande neurokirurger på att förfina tekniken.

Men det är lätt att glömma alla de som drabbades allra värst när läkarna försökte rätta till deras känsloliv – de som avled av operationerna.

Det opererades runt om i landet, på patienter från praktiskt taget alla mentalsjukhus, Vipeholm i Lund, Ryhov i Jönköping, Säter i Dalarna, Lillhagen i Göteborg och många andra institutioner.

Varje år rapporterade de till Medicinalstyrelsen om vad som hade gjorts under året, men skötte annars verksamheten på egen hand.

Av den första grupp av amerikanska patienter som Freeman skrev om i sin rapport från 1942 avled elva människor, men det framgår inte varför. De utgjorde åtta procent av de opererade. Av de första 370 som opererades i Umeå mellan 1947 och 1955 avled 23. Det är drygt sex procent. Men det var inga procentsiffror som dog. Det var 23 människor, kanske intagna mot sin vilja, med anhöriga som godkänt att man utförde operationen, på läkarnas inrådan.

Dödsorsaken var oftast kraftiga blödningar från blodkärl i hjärnan som läkarna råkade skära sönder av misstag.

Några dog av infektioner.

Vid psyiatrikerkongressen 1946 diskuterade bland andra professor Snorre Wohlfahrt problemet med den höga mortaliteten, alltså att patienter dog under behandlingen. Vid Sidsjön i Sundsvall hade fyra av de första 32 lobotomierna orsakat patientens död.

Man hänvisade till den brittiske kirurgen Wylie McKissock, som hade lyckats få ner dödstalen. McKissock använde en noggrann kartläggning av hjärnans kärlsystem före operationen och fick ner dödligheten till två procent. Han hade opererat 540 personer, och alltså tagit livet av en grupp människor motsvarande ett fotbollslag; elva stycken. Det betraktades som en framgång

Senare minskade dödstalen. Under år 1951 sjönk det till fem procent i Sundsvall – sex patienter.

I en senare samanställning av vetenskapliga artiklar om lobotomi varierar den inrapporterade mortaliteten mellan fyra och åtta procent. Ingen vet idag hur många tusen människor som dog under operationerna totalt.

Det finns ett fall där det ser ut som om en sjukhusledning har försökt dölja antalet dödsfall i samband med lobotomeringar i Sverige.

I en artikel på Dagens Nyheters förstasida den 25 januari 1951 uttalar sig en läkare vid Sankt Annas sjukhus i Nyköping och påstår att anstalten har ett anmärkningsvärt högt antal dödsfall i samband med lobotomier.

Läkaren rapporterar om 13 operationer där sex av patienterna avlidit, alltså nästan hälften.

När ledningen för sjukhuset yttrar sig i frågan till medicinalstyrelsen förklarar de att uppgiften är felaktig och att läkaren som slagit larm är senil och inte tillförlitlig. Och i följande års rapport till medicinalstyrelsen för Sankt Annas sjukhus står: ”Lobotomier har utförts såsom under föregående år med gott resultat.”

Man brukar ange de nya läkemedlen som den viktigaste orsaken till att lobotomierna försvann som behandlingsform under 50- och 60-talen. Neuroleptika med namn som hibernal, mogadon och haldol var några av alla besläktade preparat som visade sig ha samma, eller bättre effekt. Patienterna blev lugnare, fick mindre ångest och kunde eventuellt skickas hem.

När det nu fanns bättre alternativ var det möjligen också lättare att se alla negativa sidoeffekter av lobotomierna. I USA blev motreaktionen stark. Den fick också kulturella uttryck. Tennesse Williams skrev en uppmärksammad pjäs om lobotomi, och 1962 fick Ken Kesey Pulitzerpriset för romanen Gökboet, där en lobotomi spelar en ödesdiger roll.

1967 hade Walter Freeman själv utfört över 2 900 lobotomier. Den sista slutade med att patienten avled.

Det ledde till att Freeman fråntogs sin läkarlicens och han drog sig tillbaka. I sina egna anteckningar berättar han hur han for kors och tvärs över den amerikanska kontinenten för att söka upp gamla patienter. Han ville se med egna ögon att han verkligen hade gjort nytta, att det fanns människor som var tacksamma för vad han hade gjort.

Lobotomi förekommer inte längre som behandlingsmetod. Men i Sverige har man fortsatt med så kallad kapsulotomi, ett mindre radikalt ingrepp, som utförs med värmebehandling eller strålning. Metoden utvecklades på Karolinska Sjukhuset, och användes där till 1996 på svårt sjuka patienter som en ”sista utväg”. I andra länder har man använt andra mindre kirurgiska ingrepp, under namn som cingulotomi, eller limbisk leukotomi.

De flesta har upphört idag på grund av riskerna med att operera i hjärnan. Vi vet fortfarande inte exakt vad det är man förändrar, och biverkningarna kan bli svåra.

Lobotomins fader fick Nobelpriset

Den portugisiske läkaren och neurologen Antonio Egas Moniz var en välkänd person i sitt hemland. Han hade varit både regeringsmedlem och ambassadör, och han var en av undertecknarna av Versailles-avtalet, fredsdokumentet som avslutade det första världskriget.

1921 lämnade han politiken för att ägna sig åt forskning.

Han uppfann angiografin, en metod som fortfarande används för att kartlägga hjärnans blodkärl med hjälp av röntgenbilder.

Egas Moniz nominerades flera gånger för Nobelpriset för den insatsen, men det var inte förrän han publicerat sina resultat av leukotomi på mentalsjuka som priskommittén på Karolinska Institutet tyckte att han förtjänade priset.

Lobotomi är idag ett så kritiserat ingrepp, och har lett till så många oönskade biverkningar att många har ansett att det pris som Egas Moniz fick 1949 borde återkallas – som en symbolhandling till stöd för de som drabbats av svåra biverkningar eller till dem vars anhöriga avlidit.

På Nobelstiftelsens hemsida kan man läsa professor Bengt Janssons försvar för valet av Egas Moniz till Nobelpristagare.

Bengt Jansson, som själv suttit flera år i priskommittén, anser att de psykokirurgiska ingreppen förbättrat livet för så många svårt sjuka att Egas Moniz var en värdig pristagare. Innan de moderna psykofarmaka började användas fanns inga bättre alternativ, anser han.

Vem lobotomerades?

Enligt Umeåforskaren Kenneth Ögren var det en övervikt av lågutbildade kvinnor som lades på operationsbordet. Han har gått igenom lobotomins historia på de två sjukhus i Sverige som flitigast använde metoden, Sidsjön i Sundsvall och Umedalen i Umeå. Hans avhandling är en viktig källa till den här artikeln

Den vanligaste diagnosen var schizofreni, en beteckning innefattade många skilda uttryck och beteenden. Gemensamt för de flesta patienter var att de hölls på stängda, tungarbetade avdelningar. Enligt Kenneth Ögren kan man ana en stark önskan att få patienterna därifrån.

Av de första 101 kvinnliga patienter som lobotomerades på Umedalen 1947-49 blev bara 19 så bra att de ansågs klara av att skickas hem eller placeras i öppen vård. 17 stycken klassades som oförändrade, vilket inte säger så mycket om deras verkliga tillstånd. Det innebär bara att de blev kvar på en sluten avdelning.

Tio av de 101 kvinnorna dog efter behandlingen.

Leukotomi är ett äldre begrepp som ungefär betyder ”att skära av det vita” och anspelar på att läkaren gör ett snitt i den vita nervvävnaden, och inte i hjärnbarkens grå celler. Lobotomi betyder att skära i loben. I själva verket handlade det i första hand om att förstöra vävnaden i pannloben, och inte något rent snitt.

tomaslindblad.se